L’APPAREIL DIGESTIF
Définition : c’est l’ensemble des organes et des tissus impliqués dans les fonctions digestives essentielles c’est-à-dire :
1) l’ingestion des aliments,
2) la transformation mécanique et chimique des aliments en nutriments,
3) l’absorption des nutriments dans la circulation sanguine
4) l’élimination des déchets alimentaires.
L’appareil digestif est formé de trois composantes que nous allons étudier successivement :
- la cavité buccale à laquelle sont associés le pharynx et les glandes salivaires
- le tube digestif "proprement dit" formé de l’œsophage, de l’estomac, du duodénum, de l’intestin grêle, du gros intestin et du rectum
- les glandes annexes du tube digestif c’est-à-dire essentiellement le foie, le pancréas et la vésicule biliaire
LA CAVITE BUCCALE
I) Rappels anatomiques (schéma)
II) Les dents : de l’intérieur vers l’extérieur, chaque dent comporte trois types de tissus
a) la pulpe dentaire : c’est un tissu conjonctif lâche contenant vaisseaux sanguins et nerfs (terminaisons du nerf dentaire qui est l’une des branches du nerf trijumeau innervant la face). Elle est localisée dans la chambre pulpaire et dans le canal dentaire. La pulpe dentaire est bordée par une couche de cellules d’origine mésenchymateuse et qui synthétisent la dentine : les odontoblastes
b) la dentine (ou ivoire) : c’est une matrice extracellulaire calcifiée produite par les odontoblastes. Elle a pratiquement la même composition que la MEC calcifiée de l’os synthétisée par les ostéoblastes (70% de sels de calcium)
c) le tissu de revêtement dentaire : il revêt deux formes ;
- l’émail recouvre l’ivoire (dentine) au niveau de la couronne : il est constitué de MEC calcifiée (substance la plus dure de l’organisme constituée à 97% par des sels de calcium) sécrétée exclusivement pendant la vie intra-utérine (pour mémoire : synthèse par les adamantoblastes pendant la vie intra-utérine, mort des adamantoblastes avant l’éruption dentaire). Après la naissance, l’émail dentaire est figé et ne peut donc être renouvelé
- le cément recouvre l’ivoire au niveau des racines : il est constitué de MEC et de cellules (pour mémoire : les cémentocytes). Il est considéré comme une variété de tissu osseux. Autour du cément, le ligament alvéolodentaire ou périodonte est un tissu conjonctif fibreux dense, assurant la fixation solide de la dent aux parois de l'alvéole osseuse (pour mémoire : c'est une différenciation du périoste de l'os alvéolaire).
d) exemples de pathologies dentaires :
- éruption dentaire et ses principales anomalies : accident d'éruption de la denture lactéale; accident d'éruption de la denture définitive (dents de sagesse); item ECN N° 35 (Pédiatrie : développement bucco-dentaires et anomalies)(site ECN Faculté Lyon Sud).
- principales complications des foyers infectieux dentaires : complications locales, régionales, à distance ; item ECN N° 256 (Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale : lésions dentaires et gingivales)(site ECN Faculté Lyon Sud).
- savoir appliquer les recommandations pour la prévention des endocardites infectieuses : argumentation; item ECN N°80 (Maladies Infectieuses : endocardites)(site ECN Faculté Lyon Sud).
III) La muqueuse buccale :
a) description : la cavité buccale est tapissée par une muqueuse dont l’épithélium est de type pavimenteux, stratifié, non kératinisé (sauf au niveau des 2/3 antérieurs de la face supérieure de la langue ou on observe une faible kératinisation). La muqueuse buccale s’étend de l’oro-pharynx jusqu’à la face postérieure des lèvres. La face antérieure des lèvres à la structure de la peau (épithélium pavimenteux pluristratifié kératinisé).
b) exemples de pathologie :
- le cancer de la cavité buccale : étiologie, localisations, caractéristiques histopathologiques, bilan d'extension ; item N° 145 (Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale : tumeurs de la cavité buccale et des voies aérodigestives supérieures)(site ECN Faculté Lyon Sud).
carcinome épidermoïde de la lèvre antérieure
carcionme épidermoïde de la langue
IV) La langue
a) le muscle lingual est constitué de faisceaux de cellules musculaires striées orientées dans les trois plans de l’espace et se croisant à angle droit.
b) la muqueuse linguale comprend un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé (sauf au niveau des papilles filiformes , cf infra) et un chorion riche en glandes salivaires accessoires.
c) les papilles linguales sont des surélévations de la muqueuse linguale qui peuvent prendre trois formes :
- filiformes : étroites et nombreuses, elles sont localisées sur les 2/3 antérieurs de la face supérieure de la langue. L’épithélium recouvrant les papilles filiformes est faiblement kératinisé et desquamant pouvant être à l’origine de la couleur blanchâtre que prend la langue chez certains individus ou au cours de certaines pathologies digestives (langue saburale).
- fungiformes : (en forme de fungus i.e champignon), plus larges, moins nombreuses, elles sont localisées sur les bords de la langue. Elles peuvent contenir des bourgeons du goût (cf infra) au niveau de leur face supérieure.
- caliciformes (en forme de calice) encore plus volumineuses, entourées d’un fossé circulaire ou vallum au fond duquel débouchent les glandes séreuses de Von Ebner. Les papillles caliciformes sont au nombre d’une dizaine, disposées le long du V lingual et contiennent des bourgeons du goût au niveau de leurs faces latérales. Les bourgeons du goût sont des amas ovoïdes de cellules sensorielles captant les informations gustatives et les transmettant aux terminaisons nerveuses sensitives du nerf facial et du nerf glosso-pharyngienne
(lien : ED d'Histologie de la langue, site de la Pitié-Salpêtrière)
(lien : papilles linguales, site de la Boston University School of Medicine)
d) exemples de pathologie :
- candidose de la cavité buccale : physiopathologie générale des infections à candida albicans, connaître au moins 2 formes cliniques de candidose de la cavité buccale ; item ECN N° 87 (Dermatologie : infections cutanéo-muqueuses bactériennes et mycosiques )(site ECN Faculté Lyon Sud).
V) Les glandes salivaires : Ce sont des glandes exocrines tubulo-acineuses à sécrétion muqueuse et/ou séreuse. Elles sont responsables de la production de salive (rappel de P1 : les glandes exocrines possèdent la plupart du temps un canal excréteur et une portion sécrétrice. En fonction de la morphologie de la portion sécrétrice, on distingue les glandes tubuleuses, acineuses, tubulo-acineuses ou alvéolaires ; les portions sécrétrices des glandes salivaires sont entourées de cellules myoépithéliale qui permettent l’excrétion des produits de sécrétion ; les sécrétions séreuses sont constituées exclusivement de protéines enzymatique et sont liquides, les sécrétions muqueuses sont constituées par des agrégats de polysaccharides PAS+ et sont visqueuses).
a) la salive : il s’agit d’une sécrétion de consistance variable (acqueuse ou visqueuse) contenant du mucus, des enzymes et des ions minéraux. Elle résulte de l’ensemble des sécrétions séreuses et/ou muqueuses émises par les glandes salivaires. Elle a un rôle digestif qui consiste essentiellement en l'humidification des aliments et l'hydrolyse partielle de l'amidon par l'amylase (première enzyme digestive rencontrée par les aliments); elle a aussi un rôle antiseptique grâce au lysozyme, enzyme antibactérienne, jouant un rôle important contre le développement de la carie dentaire. La sécrétion des glandes salivaires est sous contrôle nerveux neurovégétatif. Les fibres parasympathiques provoquent la sécrétion d’une salive riche en enzymes et en ions, alors que les fibres orthosympathiques induisent la sécrétion d’une salive épaisse et riche en mucus. Le système nerveux végétatif étant lui-même sous contrôle du système nerveux central (via notamment l’hypothalamus), on observe les effets du psychisme sur la sécrétion salivaire (le trac donne "la bouche sèche" alors que la vue d’un met appétissant "met l'eau à la bouche").
b) structure générale des glandes salivaires : la salive est produite par les glandes salivaires principales et par de nombreuses petites glandes salivaires accessoires éparpillées dans le chorion de la muqueuse buccale au niveau des lèvres (face postérieure), de la langue, du palais et des joues.
- les glandes salivaires principales sont constituées par trois paires de glandes qui sont les glandes parotides, les glandes sous-maxillaires et les glandes sub-linguales. Ce sont de véritables organes cernés par une capsule conjonctive fibreuse d’où partent des cloisons conjonctives délimitant des lobules (d'où l'aspect anatomique bosselé de ces glandes). L'intérieur des lobules forme le parenchyme salivaire et les cloisons interlobulaires contiennent des canaux excréteurs, des vaisseaux et des nerfs.
* les glandes parotides sont des glandes séreuses pures. La sécrétion issue de chaque glande parotide débouche dans la cavité buccale par le canal de Sténon, canal collecteur qui résulte de la réunion des canaux excréteurs.
* les glandes sous-maxillaires sont des glandes salivaires mixtes dont la sécrétion est collectée au niveau des canaux de Wharton.
* les glandes sub-linguales sont des glandes salivaires mixtes. (pour mémoire : leur sécrétion est collectée au niveau des canaux de Rivinius et Walther).
- les glandes salivaires accessoires ne sont pas individualisées en organes et sont éparpillées dans le chorion de la muqueuse buccale au niveau des lèvres, de la langue, du palais et des joues. Elles comprennent également un parenchyme salivaire et des canaux excréteurs.
c) le parenchyme salivaire : L'unité sécrétrice des glandes salivaires, quel que soit leur type, est une formation tubulo-acineuse appelée adénomère dont les portions terminales sont les acinus. On distingue des acinus séreux, muqueux et mixtes. Pour mémoire :
l'acinus séreux est un élément arrondi dont la paroi est constituée de cellules pyramidales (triangulaires en coupe) avec un noyau rond ou ovale dans le tiers basal de la cellules et un pôle apical rempli de grains de zymogène. Ces grains contiennent des pro-enzymes inactives se transformant, après exocytose, en amylase salivaire ou en lysozyme actifs.
- l'acinus muqueux est formé de cellules dont le noyau est aplati au pôle basal ; le pôle apical contient des grains de mucigènes dont l’excrétion conduit à la formation de mucine salivaire. L'aspect clair des acinus muqueux tient à la faible colorabilité du mucus en technique de coloration courante; il est par contre PAS + (periodic acid Schiff positif) et coloré en rose vif par ce réactif.
- l'acinus mixte ou séro-muqueux est un acinus muqueux comportant un contingent de cellules à sécrétion séreuse. Ces cellules prennent le plus souvent une forme de croissant et sont repoussées à la périphérie de l’acinus.
Les acinus, quels qu'ils soient, contiennent, entre les cellules glandulaires et la membrane basale, des cellules myo-épithéliales dont la contraction pousse le produit de sécrétion vers la lumière de l'acinus.
d) Les canaux excréteurs : (pour mémoire)
- dans les glandes salivaires principales, les acinus s'ouvrent dans un fin canal, le canal intercalaire qui se poursuit par un canal de plus grand diamètre, le canal strié (pour mémoire : ce canal est également nommé canal de Pflüger), bordé par un épithélium cylindrique; ces deux portions canalaires ont des fonctions excrétosécrétrices. Les canaux striés se réunissent dans les espaces conjonctifs interlobulaires et font place à des canaux excréteurs purs. Ceux-ci ont la particularité de présenter un épithélium cylindrique bistratifié.
- dans les glandes salivaires accessoires, la portion excrétrice est constituée d’un canal excréteur court, peu ou pas ramifié, n’ayant pas de fonction sécrétrice.
(lien : glandes sous-maxillaires, site de la Boston University School of Medicine)
e) Exemples de pathologies des glandes salivaires :
- Conduite à tenir devant une tuméfaction parotidienne : principales étiologies, item ECN N° 270 (Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale : pathologie des glandes salivaires)(site ECN Faculté Lyon Sud).
VI) Les amygdales :
a) description : Certaines muqueuses de l’organisme contiennent des cellules immunes constituant un tissu lymphoïde diffus qui s’organise ponctuellement en formations individualisées. Ce tissu lymphoïde annexé aux muqueuses (MALT pour « mucous associated lymphoid tissu ») est localisé notamment au niveau des muqueuses buccales, bronchiques, uro-génitales et intestinales. Les amygdales sont des formations lymphoïdes individualisées (follicules lymphoïdes), enchassées dans le chorion de la muqueuse buccale au niveau de la base de la langue, du pharynx et du palais. On distingue ainsi : i) les amygdales pharyngiennes situées à l'arrière-fond des fosses nasales. L'augmentation de volume de ces formations lymphoïdes conduit à la formation de végétations adénoïdes qui peuvent occasionner une gêne respiratoire ; ii) les amygdales linguales situées à la base de la langue (1/3 postérieur de la face supérieure de la langue) ; iii) les amygdales vélopalatines situées sur la face postérieure du voile du palais. Les amygdales vélopalatines ont une longueur de 13 à 18 mm, sont de forme ovoïde et sont situées entre les piliers du voile du palais. L’épithélium buccal qui borde les amygdales s’invagine pour former des cryptes. Ces cryptes permettent de piéger les bactéries présentes dans l’oropharynx et de les mettre en contact avec les cellules immunes localisées sous l’épithélium. A contrario, les cryptes amygdaliennes peuvent former une niche inaccessible aux traitements antibiotiques. Le tissu lymphoïde des amygdales est particulièrement riche en lymphocytes B bien qu’il contienne également d’autres cellules immunes et en particulier des lymphocytes T, des macrophages et des cellules dendritiques.
b) Exemples de pathologie :
- Angine : formes cliniques, étiologie, complications ; item ECN N°77 (Maladies Infectieuses : angines et rhinopharyngites de l'enfant et de l'adulte)(site ECN Faculté Lyon Sud).
Hypertrophie et inflammation des amygdales palatines
